Leczy się człowieka, a nie chorobę

Przychodzi pacjent do lekarza i… scenariuszy może być wiele. Nie chodzi tylko o diagnozę, zaordynowanie leków, ale też podejście samego lekarza do osoby, która pojawia się w gabinecie. Dlaczego wciąż pacjenci i lekarze natrafiają na ścianę? Jak rozmawiać i się słyszeć, nie odbierać nadziei? I co z wypaleniem zawodowym? – opowiada w rozmowie z Serwisem Zdrowie dr n. hum. Anna Jakubowska-Winecka, specjalistka psychologii klinicznej, kierowniczka Zakładu Psychologii Zdrowia w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Gdyby miała Pani naszkicować portret osobowościowy lekarza w Polsce, co by wyszło?

Trudno mi opisać jakiś typowy profil osobowościowy. Lekarze są różni. Generalnie to zawód jak wiele innych. Rzemiosło. Fachowcy wysokiej klasy. Na słowo misja wielu z lekarzy krzywi się i uśmiecha, szczególnie tych młodszych. Z mojego doświadczenia wynika, że wiele osób wybiera medycynę dla pieniędzy i prestiżu, a nie z powodu powołania. Traktują oni ten zawód po prostu jak każdą inną pracę, która ma swoją specyfikę. Wymaga kreatywnego i twórczego podejścia, zasobów intelektualnych i oczywiście specjalistycznej wiedzy, ale to nadal praca od godziny do godziny. Z resztą trudno porównywać pracę lekarza rodzinnego z pracą neurochirurga albo anestezjologa w oddziale intensywnej opieki medycznej. Ale jeżeli rozmawiamy o systemie ochrony zdrowia, to mówimy o świadczeniach medycznych, usługach medycznych, procedurach. Każdy specjalista wykonuje swoje. Taki jest system. System rozlicza z wykonanych świadczeń.

Taka perspektywa, że z drugiej strony siedzi rzemieślnik nie jest dobra dla pacjenta

A kto powiedział, że ten system jest dobry dla pacjenta?

Bardzo chciałabym, by tak było…

Też tego chciałabym, ale to nie jest czas na ideały. Dopóki mówimy o publicznej ochronie zdrowia, to płatnik stawia określone wymagania i z tego rozlicza. Nie ma miejsca na sentymenty. Musimy się podporządkować, również my psycholodzy. NFZ nie pyta, czy jest to z korzyścią dla pacjenta. Może optymistycznie zakłada, że jest. Ale każdy, kto znajdzie się w tym systemie, wie jak bardzo jego potrzeby i nadzieje zostały niespełnione. Być może w pediatrii jest trochę lepiej, ale dla dorosłych to tylko świadczenia, a nie prawdziwa pełna opieka.

Powróćmy jednak do lekarzy. Z jakimi problemami na co dzień się mierzą? Specjalizacja specjalizacji nierówna. Ale z drugiej strony może to nie zależy od dziedziny, którą lekarz sobie wybrał, ale bardziej od jego konstrukcji psychicznej?

Zależy od wielu czynników, zarówno od indywidualnej konstrukcji, jak i od sytuacji zawodowej, która może sprzyjać rozwojowi, ale też tłumić osobowościowe predyspozycje i ambicje. Jeśli ktoś wybrał interesującą specjalizację, pracuje w dobrym zespole, ma wsparcie kolegów a nie ostrą rywalizację, ma zaufanie do swojego szefa, darzy go szacunkiem a nie tylko się go obawia lub co gorsza lekceważy, to ma szanse złagodzić lub uniknąć wielu uciążliwości, z którymi inni muszą się zmierzyć. Z moich doświadczeń wynika, że lekarze skarżą się na dwa problemy. Pierwszy polega na tym, że stykają się z niezadowoleniem pacjentów. Chorzy długo czekali na wizytę, długo siedzieli w poczekalni, liczą na to, że lekarz się nimi „zaopiekuje”. Zwykle są rozczarowani, bo lekarz nie ma czasu, aby wysłuchać problemów każdego pacjenta, spojrzeć na niego w kontekście jego sytuacji życiowej.

Zawsze jest zapracowany, zawsze się spieszy. W czasie wizyty pacjenta w gabinecie, lekarz siedzi przed komputerem, wypełnia dokumentację, czasem nawet nie spojrzy na pacjenta znad ekranu. Dzisiaj pacjenci przychodzą do gabinetu już z jakąś wiedzą na temat swoich dolegliwości. Sięgają co prawda głównie do internetu, ale poszukują tej wiedzy, bo chcą się nią podzielić, przedyskutować. Jak dorosły z dorosłym. Rzadko zdarza się, że lekarz potraktuje ich po partnersku. Przeważnie lekarze są sfrustrowani takimi oczekiwaniami pacjentów, bo mają ograniczenia systemowe. Muszą koncentrować się na zrealizowaniu świadczeń, a nie na konwersacji. Mają bardzo wielu pacjentów. Pojawia się spore napięcie, czy „się wyrobię, czy się nie wyrobię”.

I ta frustracja z upływem czasu w nich narasta. Coraz częściej mówi się o wypaleniu zawodowym lekarzy.

Dużo badań wskazuje na to, że stopień wypalenia zawodowego wśród lekarzy jest wysoki. Na to się składa wiele czynników, też bardzo indywidualnych. Niezaprzeczalne jest to, że to stresująca praca, bo w rękach lekarza jest zdrowie, a nawet życie pacjenta. Sam stres zawodowy nie wystarcza do wypalenia. Na wielu wręcz działa mobilizująco. Niektórzy lubią pracować pod presją. Lubią wyzwania.

A czym w ogóle jest to wypalenie?

Wypalenie zawodowe występuje u osób, których profesjonalne działanie wymaga bliskich interakcji z drugim człowiekiem i pojawia się na skutek niepowodzeń w zmaganiu się ze stresem w pracy. Specyfiką tego zawodu jest ból, cierpienie, nieszczęście innych ludzi. I osoby wybierające medycynę zdają sobie sprawę, że będą musiały się z nimi zmagać. Myślę, że dodatkowym obciążeniem, który przyczynia się do wypalenia jest to, że lekarze pracują na dwóch, trzech etatach. Czują się wyrobnikami. Od godz.7.00 do godz. 19.00 czasem jeszcze nocne dyżury, nikt tego nie wytrzyma długo.

A jakie są objawy wypalenia?

Wypalenie jest procesem i zaczyna się od zmęczenia. Lekarz wraca z pracy, ma poczucie wykonanego dużego wysiłku. Nie pomaga mu krótkotrwały wypoczynek, a nawet dłuższy urlop. Wraca do pracy po udanym urlopie i od razu czuje się przeciążony. W efekcie następuje drugi etap, który jest reakcją obronną na przeciążenie – dystansowanie się, w tym przypadku od pacjentów. Polega to na tym na przykład, że więcej czasu lekarz spędza przy komputerze, mniej przy pacjencie. Albo, że podczas badania czy rozmowy z chorym, nie patrzy mu w oczy. Traktuje pacjenta standardowo, „bezosobowo”, bo wtedy łatwiej się nie angażować. Jednak pacjent potrzebuje zainteresowania, indywidualnego podejścia. Nie lubi być obojętnie traktowany. Wyraża swój sprzeciw. Czasem intensywnie domaga się uwagi. Traci motywację do współpracy i nie udziela prawdziwych informacji w wywiadzie, kiedy widzi brak zainteresowania ze strony lekarza. Traci zaufanie do jego kompetencji i nie stosuje się do zaleceń.

Łatwo się domyślić, że taka postawa pacjenta zwiększa stres i frustrację lekarza. Zaczyna się więc trzeci etap wypalenia. Wchodzi się w cynizm. Za powstanie problemów zawodowych obwiniani są pacjenci. Lekarz mówi na przykład: „nikt mi nie płaci za to, bym z pacjentem rozmawiał”. Zaczyna krytykować pacjentów, oskarżać o złe intencje. Proponuje im „niech się przeniosą do innego szpitala, wybiorą innego lekarza”. Uruchamia się ciąg do wzajemnych pretensji: lekarze-pacjenci. Spirala niezadowolenia prowadzi „do ściany”, poczucia braku satysfakcji, bezsensu własnej roli zawodowej i chęci „ucieczki”, rezygnacji z pracy.

A jeśli już wypalenie pojawia się, jak lekarz powinien je pokonać?

Skrajne wypalenie trudno pokonać. Można zmienić pracę, pójść do innej placówki. Każda zmiana, która wybije lekarza z takiego marazmu jest dobra. Problem jest jednak taki, że przy skrajnym wypaleniu ludzie nie chcą podejmować żadnych wyzwań. Najlepiej oczywiście byłoby nie dopuścić do wypalenia dlatego, że ono bardzo mocno usztywnia człowieka. Tak, jak wspomniałam to reakcja obronna na stres, a on z kolei wydaje się nie do przezwyciężenia, więc uruchamiają się automatycznie psychologiczne mechanizmy obronne – dystansowanie, wycofanie. Do tego dołącza się zmęczenie. Taka osoba nie ma już najczęściej zasobów, by stawić czoła temu wypaleniu. Trudno samemu coś z tym zrobić. W innych krajach jest to często rozwiązane systemowo. Można pójść na dłuższe zwolnienie normalnie płatne. Podjąć terapię, by wrócić do pracy. Musimy sobie zdawać sprawę, że wypalenie bardzo dużo kosztuje świadczeniodawcę. I mówi się o tym zjawisku nie tylko dlatego, że lekarze czują dyskomfort, ale dlatego, że płaci się ludziom, którzy po wyczerpaniu zasobów nieefektywnie pracują.

Dlaczego jedni lekarze wypalają się szybciej, a drudzy w ogóle nie mają takiego problemu?

Jak wspomniałam na wstępie ludzie są różni. Jedni lubią wyzwania i dobrze radzą sobie ze stresem i emocjami. Inni boją się emocji, nie ujawniają własnych, dystansują się lub nie czują emocji innych , ale ”żeby się wypalić, trzeba płonąć”. Dlatego właśnie pierwsi wypalają się ci, którzy idą z wielką energią i nierealistycznymi oczekiwaniami do tego zawodu: że zbawią świat, a pacjenci będą ich uwielbiać, patrzeć im głęboko w oczy, a dyrekcja pozostanie pełna zachwytu nad ich pracą, zarobią sporo pieniędzy i będą cieszyć się szacunkiem. Ale kiedy się konfrontują z rzeczywistością, to okazuje się, że „cała para poszła w gwizdek”. I wtedy ich energia się wyczerpuje. Natomiast te osoby, które twardo stąpają po ziemi, są realistami i jeszcze potrafią sobie ze stresem poradzić lub mają taką konstrukcję psychiczną, że są odporne na niego – co wiąże się często z obniżoną wrażliwością na innych ludzi – radzą sobie dobrze i wypalenie je omija. Trzeba podkreślić, że nie wypalają się ci, którzy czerpią autentyczną satysfakcję z wykonywanej pracy, są zadowoleni ze swoich osiągnięć, z relacji z pacjentami i współpracownikami. Tacy też są w tym zawodzie!

I tutaj natknęłyśmy się na ważną kwestię. Z jednej strony lekarz nie powinien traktować pacjenta jak petenta, z drugiej – zbyt duża wrażliwość na drugiego człowieka nie jest dobra, bo za bardzo obciąża psychicznie. Gdzie leży ta granica między obojętnością a współodczuwaniem, czyli empatią? Jak ją wyznaczyć bez krzywdy dla żadnej ze stron?

Każdy musi sam ją u siebie wyczuć albo świadomie dokonać autoanalizy. Na ile jest w stanie się zaangażować, a na ile nie. Gdy młody człowiek idzie do tego zawodu, to już w czasie studiów od swoich mentorów w klinikach słyszy, żeby się nie angażował. Uczy się dominowania i dystansowania, jako właściwej relacji z pacjentem. A przecież troska o pacjenta nie wymaga pełnej identyfikacji z jego cierpieniem i potrzebami. Troska wymaga, żeby te potrzeby dostrzec i na nie odpowiedzieć. Wtedy to nie jest obciążenie, to źródło satysfakcji z dobrze spełnionego obowiązku. To przynosi dobre efekty leczenia, wdzięczność chorego i jego najbliższych. Troska nie wyczerpuje, raczej „ładuje akumulatory”.

Ale czy empatia jest dobra w tym zawodzie?

Empatia w ogóle jest dobra i dlatego kto jest empatyczny i dla tego, który się z nią spotyka. Wolimy mieć wokół siebie osoby empatyczne niż gruboskórne.

Ilu z nas ma ją wbudowaną tak naturalnie? Wielu – takie mam wrażenie – nabywa ją w sztucznych warunkach np. uczestnicząc w szkoleniach.

Tak, faktycznie empatię można wypracować, chociaż bywa wpisana w strukturę psychiczną człowieka. Empatia to jest umiejętność wejścia w skórę drugiego człowieka. Jest takie słowo – mentalizowanie, które nie jest tożsame z empatią, ale może wyjaśnia lepiej. Ono właśnie oznacza, że w naszym umyśle odtwarza się to, co jest w umyśle drugiego człowieka. Więc jeżeli ktoś umie wniknąć w położenie pacjenta, jest skupiony nie tylko na sobie, na swoich celach i potrzebach, to ma ogromną przewagę w tym zawodzie. Niestety w sytuacjach stresowych naturalne jest, że ludzie się skupiają na sobie. Świadczy o tym powiedzenie „fight or flight”. Pracując w napięciu lekarz nie jest w stanie przyjąć cudzej perspektywy myślenia. Nie patrzy z punktu widzenia pacjenta. Realizuje konkretne zadania.

I trochę się nie dziwię – i będę tutaj przysłowiowym adwokatem diabła – 15 minut na pacjenta, którego najczęściej spotyka się raz w życiu nie rozkręci tak łatwo empatii. A w rzeczywistości pewnie 5 minut, bo reszta to robota „papierkowa”. Takie okoliczności chyba nie sprzyjają wczuwaniu się w sytuację chorego?

Tak, ale przychodząc do pracy zgadzamy się na pewne okoliczności i warunki. Jeżeli ktoś się zgadza, że przyjmie każdego pacjenta w 15 minut, to wyraża zgodę, że będzie tak wykonywał swoją pracę. Każdy świadomie podejmuje decyzję, choć nie neguję tego, że to jest naprawdę trudne. I są tacy lekarze, którzy umieją w te kilka minut skupić się na pacjencie.

A jak lekarze mogą sobie radzić ze skrajnymi emocjami, gdy mają do czynienia ze śmiercią lub ciężką, nieuleczalną chorobą pacjenta. Gdzieś to wszystko pewnie w nich zostaje. Czy można wypracować mechanizmy, które wesprą w takich trudnych sytuacjach?

Można sobie z bardzo silnymi emocjami radzić na kilka sposobów. Najprostszym chyba sposobem jest przeformułowanie poznawcze, czyli tłumaczenie i na przykład mówienie: „tak się musiało stać, od początku było wiadomo, że nie miał szans na wyleczenie”, „nie zawiniłem, zrobiłem wszystko co mogłem ”, właśnie po to, by ta trudna sytuacja stała się mniej obciążająca. Można też „odreagować” emocje. Otwarcie je wyrazić np. złość, płacz. Jeśli są dobre relacje w zespole leczącym to można sobie pozwolić na ekspresję uczuć przed kolegami. Gorzej jeśli negatywne emocje są odreagowane na innych, na współpracownikach, pacjentach lub domownikach. Inny sposób to zewnętrzne regulowanie nastroju. Można zażyć tabletkę uspokajającą, intensywnie poćwiczyć. To też trochę tych emocji upuści. No i można oczywiście z kimś o tym porozmawiać, przepracować z osobą, która nie zbagatelizuje tych uczuć, nie powie „oj tam, nie przejmuj się”, tylko zechce słuchać i udzieli wsparcia. Ten sposób jednak nie jest częsty, bo lekarzy uczy się, że emocje są nieprofesjonalne. Muszą mieć kontrolę nad sytuacją, więc bardzo niechętnie przyznają się do nieradzenia sobie. Lubią myśleć o sobie, jako o silnych osobach.

I wciąż wielu z nas w ten sposób o nich myśli, jako o niezłomnych i umiejących nam w każdej sytuacji pomóc. Autorytetach.

Owszem, w rankingu zawodów zaufania społecznego lekarze są na wysokiej pozycji. Są przecież tacy, którzy absolutnie zasługują na miano autorytetów. Ich wyjątkowość sprawia, że stanowią ideał, „wzorzec zawodowy” w oczach pacjentów. Wydaje mi się jednak, że odkąd wszedł model konsumencki i usługi komercyjne spowszedniały, to trochę mniej idealistycznie rysuje się ten wizerunek.

A co z kwestią odbierania nadziei pacjentowi i jego najbliższym? Czy lekarz ma prawo, bo przecież stoi za nim wiedza medyczna i najczęściej ogromne doświadczenie, wyjść i powiedzieć pacjentowi nieuleczalnie choremu: daję panu trzy miesiące życia? Przecież od nastawienia pacjenta zależy w dużej mierze, to jak przebiega leczenie i czy ma siłę podjąć walkę o swoje zdrowie.

To jest złożona sprawa. Po pierwsze żaden lekarz, nawet ten najbardziej doświadczony, nigdy nie wie, ile jego pacjent będzie żył. Czy to będzie miesiąc, pół roku, dwa lata. I jeżeli mówi dokładnie, ile to będzie, to nie wolno tego traktować poważnie, bo nigdy tego nie wiadomo. Praktyka jest taka, że nawet bardzo ciężko chorzy, nawet ci, którzy trafiają już do hospicjum, żyją nadspodziewanie długo, a nawet – choć nieczęsto – zdrowieją. W każdym podręczniku medycyny paliatywnej jest napisane, że nie wolno pacjentowi mówić: „został panu miesiąc życia”. Zaleca się, by powiedzieć: „raczej to będą miesiące niż lata”. Kolejna kwestia. W latach 80. ubiegłego stulecia przeprowadzono badania, które pokazały, że pacjenci różnią się zapotrzebowaniem na informacje, które chcieliby usłyszeć od lekarza, Można opisać pewne „typy” pacjentów. Jedni chcą bardzo dużo wiedzieć o swojej chorobie, leczeniu, perspektywach i zadają sporo pytań. Im więcej wiedzą, tym się czują spokojniejsi, ale są też tacy, którzy w ogóle nie chcą wiedzieć, bo się boją i często nie słuchają nawet co lekarz mówi. Są też tacy, którzy chcieliby wiedzieć, ale tylko o dobrych rzeczach lub inni, którzy są odporni na wiedzę, ale jak im zależy, to sami sobie poszukają informacji. Między tymi czterema grupami jest jeszcze kilka odcieni. Dlatego ważne jest to, by lekarz zapytał pacjenta, co chce konkretnie wiedzieć. Może wprost zapytać: „czy jest pan takim pacjentem, który chce wszystko z detalami wiedzieć? Może mi pan zadać konkretne pytania…”. Zaoszczędzi czas i usatysfakcjonuje pacjenta.

Ale tutaj stawiamy na dialog, którego jednak w dużej mierze brakuje w gabinetach

Faktycznie, przeważnie go nie ma. Sama tłumaczę lekarzom, ile sobie robią trudności, gdy nie słuchają pacjenta. Ile pacjent może im dostarczyć potrzebnych informacji. Jeśli „nadają” do niego jak z telewizora, on albo usłyszy albo puści mimo uszu. Żeby informacja trafiła do pacjenta, musi być dostosowana (dopasowana indywidualnie) do odbiorcy. Informacje standardowe, podawane według pewnego schematu, często nie pasują do konkretnej osoby i nie są dla niej wiarygodne czy przekonujące. Komunikowanie się to jest dialog. Informowanie to przekaz jednostronny.

Pacjenci potem przestają cokolwiek mówić nauczeni doświadczeniem, bo słyszą w gabinecie na przykład, że sobie nie radzą z chorobą, choć są tuż po diagnozie i nadal uczą się panować na przykład nad glikemią, która często nie jest przewidywalna…

To się wiąże z tym o czym wcześniej rozmawiałyśmy. Lekarzom, szczególnie tym w procesie wypalenia, trudno jest przyjąć inną perspektywę niż własną. Często nie zdają sobie sprawy jak trudno jest laikowi zastosować ich zalecenia w codziennym życiu. A może nawet nie interesują ich te trudności, tylko wymagają posłuszeństwa, podporządkowania. To tzw. paternalistyczny model kontaktu z pacjentem, który odzwierciedla relację „rodzic – dziecko”. Rodzic, który ma zawsze rację i wie lepiej, jest odpowiedzialny i kontrolujący i „dziecko”, które jest słabsze, przepraszam za słowo – głupsze i zależne od rodzica. Jeśli pacjent się nie wywiązał z zadania, to okazują swoje niezadowolenie. Zamiast zachęcać do wysiłków i wzmacniać poczucie kontroli pacjenta nad swoją chorobą, krytykują, co jest zniechęcające a nie motywujące dla pacjenta. Zamiast powiedzieć: świetnie sobie pani radzi z tym i tym, a to jeszcze musimy wspólnie poprawić. Akurat podała pani przykład cukrzycy, a w tej chorobie dominuje tzw. samoleczenie. Pacjent przejmuje codzienną kontrolę i odpowiedzialność za siebie. Trzeba się postarać skutecznie go tego nauczyć. Lekarz powinien występować w roli eksperta, a nie sędziego,

Czy mogę coś zrobić jako pacjent, by ten dialog ułatwić?

Można próbować, ale obawiam się, że to może być trudne. Bo jeżeli to krytyczne nastawienie do pacjenta wynika z już utrwalonego sposobu traktowania chorych np. w zaawansowanym stadium wypalenia, to może wzbudzić niezadowolenie i usłyszy pani jeszcze więcej krytyki. Utrwalone wzorce postępowania się łatwo nie zmieniają. Nie zmienimy tego konkretnie lekarza, ale można zawsze wybrać innego.

No to wyszedł nam bardzo słaby obraz tego, co dzieje się w gabinetach, nie sądzi pani?

Wyszedł taki, bo tak jest. Są wyjątki, które tylko potwierdzają regułę. Oczywiście możemy mówić same dobre rzeczy, ale jeśli pani się pyta, to ja odpowiadam i opieram to wszystko o moje czterdziestoletnie doświadczenie w ochronie zdrowia. Widzę, że dobrze nie jest. Zarówno z perspektywy pacjenta, jak i z perspektywy wielu lekarzy.

I nawet świeża krew nie pomoże?

Ta świeża krew natrafia na ten system. Jak zaczynałam pracować pod koniec lat 80. była straszna bieda. Wszystkiego brakowało, ale w szpitalu wszyscy się naprawdę starali i nie było takich sytuacji, że się patrzyło lekarzowi na ręce i rozliczało z tego, ile dni trzyma pacjenta w oddziale. Nie obciążało się go odpowiedzialnością i pieniędzmi za to, że zrobił coś dla dobra pacjenta, jak ostatnio słynna sprawa z wypisywaniem recept na mleko dla dzieci. Teraz mamy standardy. Nie zostawia się lekarzowi swobody myślenia i działania w ochronie zdrowia. I to wpływa na frustrację lekarza i odbija na przebiegu leczenia. Proszę zrozumieć, ja nie krytykuję potrzeby ograniczania kosztów, bo wiem, że medycyna to „worek bez dna”, pochłania ogromne środki. Nie neguję potrzeby kontroli efektywności i wydajności pracy. Ale jeśli leczenie ma być skuteczne, nie powinno się ograniczać do sztywnych standardów i algorytmów postępowania, jak gdyby wszyscy chorzy byli identyczni. Przecież leczenie odbywa się w kontakcie z konkretną osobą. Efekty zależą i od lekarza, i od pacjenta, a to wymaga zaangażowania i elastycznego dopasowania obu stron. Każda ze stron wnosi w relację terapeutyczną swój indywidualny wkład: swój potencjał i swoje ograniczenia. Nie mam wątpliwości, że istnieją trudni pacjenci, że zawodowo stykamy się nieraz z osobami, z którymi w prywatnym życiu nigdy nie chcielibyśmy mieć do czynienia. Ale to nie zwalnia z uważności i akceptowania indywidualności każdej osoby, która trafia do gabinetu. Bo leczy się osobę, a nie chorobę.

dr n. hum. Anna Jakubowska-Winecka

specjalistka psychologii klinicznej. Kierownik Zakładu Psychologii Zdrowia w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Łączy pracę kliniczną z naukowo-dydaktyczną. Autorka ponad 110 publikacji, artykułów w czasopismach naukowych i rozdziałów w podręcznikach akademickich.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie